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La collecte de renseignements personnels est effectuée au nom de l’Association des microbiologistes du Québec ;
Ces renseignements sont recueillis à des fins de contrôle de l’exercice de la profession ;
Ces renseignements sont recueillis au moment de l’inscription au Tableau de l’Association des microbiologistes du Québec ainsi qu’au renouvellement annuel de l’inscription ;
Cette demande de renseignements a un caractère obligatoire ;
En cas de refus de répondre à cette demande de renseignements, vous ne serez pas en mesure d’être inscrit au Tableau de l’Association des microbiologistes du Québec, ni de pratiquer la profession de chimiste ou de biochimiste au Québec ;
Les droits d’accès et de rectification des données personnelles sont prévus aux articles 83 à 93 de la
Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels
(RLRQ c. A-2.1.).
SECTION 1 - IDENTIFICATION ET COORDONNÉES
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Viêt Nam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Code postal
Téléphone (cellulaire)
Téléphone
Extension
SECTION 2 - AFFILIATION PROFESSIONNELLE
Êtes-vous membres de l'Ordre des chimistes du Québec?
Oui
Non
Si oui, inscrivez votre numéro de permis
Êtes-vous membres d'un autre ordre professionnel ?
Oui
Non
Si oui, de quel(s) ordre(s) ? Inscrivez votre numéro de permis
Êtes-vous membres de l'Association des biologistes du Québec (ABQ) ?
Oui
Non
Êtes-vous membres d'une autre association professionnelle?
Oui
Non
Si oui, laquelle?
SECTION 3 - FORMATION ACADÉMIQUE
FORMATION ACADEMIQUE
Année de début des études
Année obtention du diplôme
Nom de l'établissement d'enseignement
Aucun
Créer
SECTION 4 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
Expérience professionnelle
*
Date de début d'emploi
Date de fin d'emploi
Organisation
Aucun
Créer
SECTION 5 - STATUT ACTUEL
JE PRATIQUE LA MICROBIOLOGIE :
TRAVAIL À TEMPS PLEIN
TRAVAIL À TEMPS PARTIEL
HORS CHAMP D EXPERTISE
CONSULTANT PRIVÉ
ENTREPRENEUR
SECTION 6 - DÉCISIONS DISCIPLINAIRES ET CRIMINELLES
D1 - Avez-vous fait l'objet d'une décision disciplinaire rendue au Québec par un conseil de discipline d'un ordre ou par le Tribunal des professions en appel ou d’une décision disciplinaire rendue hors du Québec et vous imposant la révocation d’un permis ou la radiation du tableau, y compris la radiation provisoire ?
Oui
Non
D2 - Avez-vous fait l'objet d'une décision d'un tribunal canadien ou étranger vous déclarant coupable d'une infraction criminelle ou d’une infraction visée à l’article 188 du Code des professions ou d’une infraction à une loi du Québec ou à une loi fédérale identifiée au Code de déontologie de l’Ordre qui, si elle avait été commise au Québec, aurait pu faire l’objet d’une poursuite pénale en vertu de cet article ?
Oui
Non
D3 - Avez-vous fait l'objet d'une autre décision disciplinaire ou judiciaire rendue au Québec ou hors du Québec ?
Oui
Non
SECTION 7 - MAITRISE DE LA LANGUE FRANÇAISE
F1 - Avez-vous suivi, à temps plein, au moins trois années d'enseignements de niveau secondaire ou postsecondaire données en français ?
Oui
Non
F3 - Avez-vous réussi les examens de français langue maternelle de la quatrième ou de la cinquième année de cours secondaire ?
Oui
Non
F2 - Avez-vous obtenu votre diplôme d'étude secondaire au Québec depuis l'année scolaire 1985-1986 ?
Oui
Non
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